Teste Provocativo na Síndrome de Brugada

A Síndrome de Brugada foi descrita em 1991 como uma doença que apresentava padrão de bloqueio de ramo direito associado a supradesnivelamento nas derivações precordiais direitas em um coração com anatomia e histologia normal. Essa patologia é uma canaliculopatia que apresenta correlação com arritmias ventriculares e morte súbita.  

Nem sempre é fácil o seu diagnóstico visto que o eletrocardiograma pode apresentar uma alteração discreta que se assemelha aos achados padrão da patologia ou até mesmo ser normal de forma intermitente. O teste genético seria uma opção no auxílio diagnóstico, mas existem alguns fatores limitantes (principalmente no Brasil) como o custo financeiro, limitação de realização em grandes centros e que seus resultados podem ser de difícil interpretação.

O teste provocativo com drogas antiarrítmicas é de grande auxílio no diagnóstico. A estimulação beta adrenérgica pode normalizar o segmento ST enquanto algumas drogas como Bloqueadoras de Canais de Sódio (Ajmalina, Flecainida e Procainamida) podem exacerbar sua elevação, revelando casos ocultos da doença.

Para realizar o teste provocativo com segurança é essencial que seja feito em um local com o paciente em monitorização cardíaca contínua e que tenha disponível equipamentos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), como o Cardiodesfibrilador. O médico que realizará o procedimento e sua equipe devem ter treinamento avançado em Ressuscitação Cardiopulmonar. A monitorização da pressão arterial deve ser realizada antes e durante o procedimento visto que o paciente pode apresentar alterações hemodinâmcias importantes. ECGs de 12 derviações devem ser realizados de forma intermitente no intervalo de 01 a 10 minutos, dependendo da droga infundida. Depois da infusão da medicação, manter a monitorização com ECG por 30 minutos ou até normalização das alterações.

Os bloqueadores dos canais de sódio utilizados no teste provocativo são Ajmalina, Flecainida e Procainamida.  Ajmalina e Flecainida são mais sensíveis que a Procainamida. A figura 1 exemplifica como deve ser realizada a administração de cada droga.

Após a infusão das drogas o que se espera é o aparecimento de alterações eletrocardiográficas do Padrão tipo 1 de Brugada (figura 2). A infusão da medicação pode ser terminada precocemente diante do aparecimento de ectopias ventriculares frequentes, arritmias ventriculares importantes ou aumento do QRS de 130%. As alterações no eletrocardiograma e a reversão das arritmias ventriculares podem ser revertidas com Isoproterenol.

A grande dificuldade no Brasil e em outros países é a disponibilidade dessas medicações, na maior parte das vezes tendo que ser importadas.

REFERÊNCIAS:

1. Obeyeseker MN, Klein GJ et al. How to Perform and Interpret Provocative Testing for the Diagnosis of Brugada Syndrome, Long-QT Syndrome, and Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:958-964
2. Migowisk E, Araújo N, Siqueira L, Belo L, Maciel W, Carvalho H, Munhoz C, Atié J. Prevalência familiar da Síndrome de Brugada. Rev SOCERJ. 2007;20(3):187-197