Ontem (16/11/19) foi publicado no Congresso Americano de Cardiologia (AHA 2019) o RENAL AF: RENal Hemodialysis Patients ALlocated Apixaban versus Warfarin in Atrial Fibrillation. Trata-se de um estudo multicêntrico randomizado, desenvolvido pela Duke University.
Os dados são incertos sobre risco/benefício de warfarin em pacientes com Fibrilação atrial e doença renal em estágio final. Entre os problemas, podemos citar sangramento aumentado em pacientes com anticoagulação, a dificuldade de controle do INR e o fato de Warfarin está relacionado com calcifilaxia.
Apixaban é uma das medicações que é utilizada em pacientes com critérios de anticolagulação na fibrilação atrial. A dose recomendada é 5mg 2x dia para pacientes abaixo de 80 anos e peso acima de 60kg. Cada vez mais encontramos pacientes com Doença renal em estágio final com presença de critérios que indicam o uso do anticoagulante oral. O grande problema é que não existem dados randomizados do uso dos novos anticoagulantes orais (NOACS) em pacientes com FA e Doença renal em estágio terminal.
Nesse contexto surgiu o RENAL AF. Foram randomizados para Apixaban 82 pacientes e 72 para uso do Warfarin. Desses, completaram o estudo vivos 56 pacientes no grupo do apixaban (68,3%) e 48 no grupo do warfarin (66,7%). O grupo do Apixaban foi selecionado a utilizar 5mg 2x ao dia (em alguns casos 2,5mg 2x dia) e o grupo do warfarin a usar a medicação para manter o INR na faixa entre 2,0 a 3,0. Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de fibrilação atrial com CHA2DS2VASC maior ou igual a 2 que tem indicação de realizar hemodiálise e candidatos a uso do anticoagulante oral. Os critérios de exclusão foram moderada ou severa doença valvar mitral, anticoagulação necessária por outra razão que não a fibrilação atrial, necessidade de terapia dupla antiplaquetária e expectativa de vida menor que 3 meses.
O desfecho primário era sangramento maior (ISTH – International Society of Trombosis and Hemostasis) ou sangramento clinicamente relevante não maior. Desfechos secundários podemos citar AVC/Embolia sistêmica, morte, tolerabilidade/ persistência/ paramêtros de aderência. O objetivo do estudo era assegurar a segurança do Apixaban versus Warfarin com relação a sangramento maior e clinicamente não maior em pacientes com Fibrilação atrial com Doença renal em estágio terminal em Hemodiálise.
Nos resultados não houve diferença entre os grupos, com taxas de sangramento maior e clinicamente relevante similiar entre o Apixaban e Warfarin. O estudo foi terminado prematuramente e o poder foi limitado devido ao tamanho da amostra. Não obteve dados suficientes para comparar eficácia. Uma das limitações foi a grande proporção de pacientes com doses sub-terapêuticas de Warfarin.
Esses resultados sugerem que Apixaban pode ser uma escolha em pacientes submetidos a hemodiálise e necessitamos de mais dados para nos guiar frente a essa população de alto risco.
OBS: Esse trabalho ainda não foi publicado em revista (periódico), apenas apresentando no congresso americano de cardiologia. Devido a isso temos a limitação de alguns dados para passar aos leitores do Arritmed. Quando publicado, realizaremos um Podcast com mais detalhes do trabalho.
