{"id":246,"date":"2020-07-12T23:18:12","date_gmt":"2020-07-13T02:18:12","guid":{"rendered":"http:\/\/arritmed.com.br\/?p=246"},"modified":"2020-07-13T00:16:50","modified_gmt":"2020-07-13T03:16:50","slug":"criterios-de-sgarbossa-aprenda-a-identificar-infarto-no-bloqueio-de-ramo-esquerdo-bre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/arritmed.com.br\/?p=246","title":{"rendered":"Crit\u00e9rios de Sgarbossa – Aprenda a identificar Infarto no Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)"},"content":{"rendered":"\n

Quem trabalha em emerg\u00eancia sabe bem que um dos grandes desafios no pronto socorro \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o de dor tor\u00e1cica. A principal patologia para ser diagnosticada ou descartada nesse grupo de pacientes \u00e9 o infarto agudo do mioc\u00e1rdio. Como proped\u00eautica para esse diagn\u00f3stico \u00e9 realizado incialmente uma anamnese\/exame f\u00edsico, exames laboratoriais com marcadores de necrose mioc\u00e1rdica e o eletrocardiograma (ECG). No ECG \u00e9 muito importante avaliar se o paciente apresenta crit\u00e9rios que o caracterizem como infarto com supradesnivelamento do segmento ST pois nesse caso estaria indicado terapia de reperfus\u00e3o mioc\u00e1rdica (atrav\u00e9s de angioplastia ou trombol\u00edtico). Se realizar esse procedimento no tempo h\u00e1bil (primeiras 12 horas do in\u00edcio da dor) o paciente pode preservar m\u00fasculo card\u00edaco, com diminui\u00e7\u00e3o da mortalidade. <\/p>\n\n\n\n

Uma grade dificuldade nessa investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 quando o paciente com dor tor\u00e1cica apresenta Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), mascarando algumas altera\u00e7\u00f5es no eletrocardiograma<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Em 1996 Elena Sgarbossa e colaboradores publicaram no The New England Journal of Medicine o artigo \u201cElectrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block\u201d. Nesse artigo eles avaliaram eletrocardiogramas de pacientes com Bloqueio de Ramo Esquerdo que tiveram infarto documentado no banco de dados do famoso estudo GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries)  e compararam com grupo controle de igual quantidade composto por pacientes com doen\u00e7a coronariana est\u00e1vel angiograficamente documentada e que tamb\u00e9m apresentavam BRE. Os pacientes do grupo controle n\u00e3o apresentavam dor tor\u00e1cica no momento da aquisi\u00e7\u00e3o do ECG. <\/p>\n\n\n\n

Sgarbossa e col. demonstraram 03 crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos para presen\u00e7a de Infarto do Mioc\u00e1rdio com Supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) no paciente com BRE. Cada um dos crit\u00e9rios apresenta uma pontua\u00e7\u00e3o e o valor \u00e9 mais alto quanto maior a probabilidade do achado corrobor\u00e1 com um resultado verdadeiramente positivo. Para o diagn\u00f3stico do infarto no BRE ficou estabelecido uma pontua\u00e7\u00e3o maior ou igual a 3 (Especificidade de 90%). Os 03 crit\u00e9rios estabelecidos foram os seguintes:<\/p>\n\n\n\n

  1. Eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST \u2265 1mm com concord\u00e2ncia na dire\u00e7\u00e3o do complexo QRS<\/strong> (supradesnivelamento apresenta mesma dire\u00e7\u00e3o do QRS): 05 pontos<\/li>
  2. Depress\u00e3o do segmento ST \u2265 1mm nas deriva\u00e7\u00f5es V1, V2 e V3<\/strong>: 03 pontos<\/li>
  3. Eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST \u2265 5mm e discord\u00e2ncia do complexo QRS<\/strong> (supradesnivelamento apresenta dire\u00e7\u00e3o oposta do QRS): 02 pontos<\/li><\/ol>\n\n\n\n
    \"Crit\u00e9rios
    Os tra\u00e7ados do lado esquerdo representam exemplos de complexos QRS encontrados no BRE; Nos tra\u00e7ados do lado direito correspondem a exemplos de altera\u00e7\u00f5es no BRE relacionado aos 03 crit\u00e9rios de Sgarbossa. <\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

    CRIT\u00c9RIOS DE SGARBOSSA MODIFICADOS<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Em uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica foi observado que se a pontua\u00e7\u00e3o dos Crit\u00e9rios de Sgarbossa eram maiores ou iguais a 03 a especificidade era alta (98%) por\u00e9m a sensibilidade era de apenas 20%. Quando a pontua\u00e7\u00e3o era maior ou igual a 02 a sensibilidade apresentou varia\u00e7\u00e3o de 20 a 79% e a especificidade de 61 a 100%. O terceiro crit\u00e9rio do Sgarbossa corresponde a uma eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST \u2265 5mm, sendo discordante da dire\u00e7\u00e3o do QRS. Esse crit\u00e9rio apresentava uma pontua\u00e7\u00e3o de 02 e \u00e9 o \u00fanico dos 03 crit\u00e9rios de Sgarbossa que isoladamente n\u00e3o confirma IAMCSST no BRE (positivo se \u2265 3 pontos). Em 2012 Smith e colaboradores realizaram um estudo propondo mudan\u00e7a nos crit\u00e9rios originais do Sgarbossa. O Terceiro crit\u00e9rio de Sgarbossa foi substitu\u00eddo pela rela\u00e7\u00e3o da amplitude do segmento ST sobre o tamanho da onda S (ST\/S). Esse crit\u00e9rio \u00e9 considerado positivo se a rela\u00e7\u00e3o apresentar resultado de \u2264 -0,25, ou seja, a rela\u00e7\u00e3o do segmento ST sobre a onda S tem que ser maior que 25%. Se por acaso o paciente apresentar um infradesnivelamento do segmento ST discordante do complexo QRS, pode ser realizado a rela\u00e7\u00e3o ST\/R e verificar se a rela\u00e7\u00e3o \u00e9 maior que 25% (crit\u00e9rio positivo). Essa mudan\u00e7a nos crit\u00e9rios ocasionou um aumento da sensibilidade e especificidade em rela\u00e7\u00e3o aos crit\u00e9rios originais de Sgarbossa. <\/p>\n\n\n\n

    Ent\u00e3o de acordo com os Crit\u00e9rios de Sgarbossa modificados, a presen\u00e7a de um deles j\u00e1 caracteriza como IAMCSST no BRE: <\/p>\n\n\n\n

    1. Eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST \u2265 1mm com concord\u00e2ncia na dire\u00e7\u00e3o do complexo QRS <\/strong>(supradesnivelamento apresenta mesma dire\u00e7\u00e3o do QRS)<\/li>
    2. Depress\u00e3o do segmento ST \u2265 1mm nas deriva\u00e7\u00f5es V1, V2 e V3<\/strong><\/li>
    3. Rela\u00e7\u00e3o do supradesnivelamento do segmento ST sobre a amplitude da onda S (ST\/S) maior que 25%<\/strong> (Discord\u00e2ncia do ST\/S tem que ser \u2264 -0,25)<\/li><\/ol>\n\n\n\n
      \"Crit\u00e9rios
      Crit\u00e9rios de Sgarbossa Modificado. Em rela\u00e7\u00e3o aos Crit\u00e9rios de Sgarbossa original foi modificado apenas o terceiro crit\u00e9rio. Ao lado dois exemplos de como avaliar o crit\u00e9rio que foi modificado.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

      REFER\u00caNCIAS:<\/p>\n\n\n\n

      1- Sgarbossa EB, Pinski SL et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block<\/a>. N Engl J Med. 1996; 334: 481\u2013487 <\/p>\n\n\n\n

      2- Smith SW, Dodd KW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule<\/a>. Ann Emerg Med. 2012; 60: 766\u2013776<\/p>\n\n\n\n

      \"\"<\/figure>\n\n\n\n