Enquanto o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia\nacontece o Arritmed vem selecionando artigos\/publica\u00e7\u00f5es que tenha\nrelacionamento com Arritmologia, que \u00e9 o nosso foco. <\/p>\n\n\n\n
Hoje pela manha (02\/09\/19) foi apresentado no Congresso do\nESC 2019 e publicado no New England Journal of Medicine o AFIRE TRIAL (A<\/strong>trial\nF<\/strong>ibrilation and I<\/strong>schemic events with R<\/strong>ivaroxaban in patiE<\/strong>nts\nwith stable coronary disease). A Postagem de hoje ser\u00e1 sobre esse artigo.<\/p>\n\n\n\n
Hoje em dia j\u00e1 existem evid\u00eancias importantes em rela\u00e7\u00e3o a terapia antitromb\u00f3tica nos pacientes portadores de fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) e que se submetem a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea. E com rela\u00e7\u00e3o a doen\u00e7a coron\u00e1ria est\u00e1vel em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial? Os dados s\u00e3o limitados em rela\u00e7\u00e3o a esse contexto. <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Sabemos\nda evid\u00eancia de que o uso da terapia dupla (inibidor P2Y12 + aspirina) depois\nda interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea reduz o risco de isquemia e evento tromb\u00f3ticos,\nincluindo trombose de stent, recorr\u00eancia de infarto do mioc\u00e1rdio e morte\ncardiovascular. Uma parcela desses pacientes que se submetem a interven\u00e7\u00e3o\ncoron\u00e1ria necessita de anticoagula\u00e7\u00e3o a longo tempo (5 a 7%). Um dado\nestabelecido \u00e9 que agentes plaquet\u00e1rios associado a anticoagulantes aumentam o\nrisco de sangramento, da\u00ed a necessidade de cuidados em rela\u00e7\u00e3o a esse equil\u00edbrio\nentre eventos isqu\u00eamicos\/sangramentos.<\/p>\n\n\n\n
Nos \u00faltimos\nanos foram apresentados v\u00e1rios estudos em pacientes com FA que se submeteram a\ninterven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea com avalia\u00e7\u00e3o at\u00e9 12 meses do procedimento. Os\nGuidelines a partir desses dados recomendam terapia tripla pelo menor tempo\nposs\u00edvel e o seguimento com inibidor P2Y12 associado a um anticoagulante oral por\n04 a 06 semanas ou at\u00e9 12 meses em pacientes selecionados. Ap\u00f3s 12 meses recomendam\no uso da terapia combinada ou em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial e doen\u00e7a\ncoron\u00e1ria est\u00e1vel que n\u00e3o necessitou interven\u00e7\u00e3o \u00e9 recomendado o uso isolado do\nanticoagulante oral. A grande quest\u00e3o \u00e9 que esses dados n\u00e3o foram validados por\nestudos randomizados. <\/p>\n\n\n\n
Nesse\ncontexto foi desenvolvido o AFIRE, para avaliar se a monoterapia com Rivaroxaban\n\u00e9 N\u00c3O INFERIOR a terapia combinada de Rivaroxaban associado a um agente\nplaquet\u00e1rio em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial e doen\u00e7a coron\u00e1ria est\u00e1vel ap\u00f3s per\u00edodo\nmaior que um ano que fez interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea ou naqueles que\nangiograficamente confirmaram doen\u00e7a coronariana e n\u00e3o necessitaram de interven\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n
Foi um\nestudo multic\u00eantrico, randomizado, realizado no Jap\u00e3o. Homens e mulheres acima\nde 20 anos com diagn\u00f3stico de FA e doen\u00e7a coronariana est\u00e1vel eram inscritos.\nApresentavam CHADS2 de pelo menos 01 e tinha que apresentar pelo menos um\ndesses crit\u00e9rios (Crit\u00e9rios de inclus\u00e3o): Hist\u00f3ria de interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria\npercut\u00e2nea com per\u00edodo superior a um ano; doen\u00e7a coron\u00e1ria est\u00e1vel comprovada\nangiograficamente com estenose maior ou igual a 50% que n\u00e3o necessitou de\nrevasculariza\u00e7\u00e3o; ou hist\u00f3ria de Cirurgia card\u00edaca de revasculariza\u00e7\u00e3o\nmioc\u00e1rdica superior a um ano. Crit\u00e9rios de exclus\u00e3o: Hist\u00f3ria de trombose de\nstent, coexist\u00eancia de tumor ou hipertens\u00e3o mal controlada. <\/p>\n\n\n\n
A\nrandomiza\u00e7\u00e3o foi realizada aleatoriamente 1:1, divididos em receber monoterapia\ncom Rivaroxaban (10mg 1 vez dia se clearance de creatinina entre 15 a 49 e 15mg\n1 vez dia se clearance > 50ml\/min) ou combina\u00e7\u00e3o de Rivaroxaban com um agente\nplaquet\u00e1rio (Aspirina ou inibidor P2Y12 de acordo com crit\u00e9rio do m\u00e9dico\nassistente). O per\u00edodo de seguimento planejado era de no m\u00ednimo 24 meses e\nm\u00e1ximo 45 meses. <\/p>\n\n\n\n
Com\nrela\u00e7\u00e3o aos End-Points:<\/p>\n\n\n\n
-End-Point Prim\u00e1rio: End-Point prim\u00e1rio de efic\u00e1cia foi a\ncomposi\u00e7\u00e3o de AVC, embolia sist\u00eamica, infarto do mioc\u00e1rdio, angina inst\u00e1vel com\nnecessidade revasculariza\u00e7\u00e3o e morte de qualquer causa. End-Point de seguran\u00e7a\nfoi sangramento maior. <\/p>\n\n\n\n
-End-Point Secund\u00e1rio: Componente individual do end-point\nprim\u00e1rio; morte de qualquer causa; um composto de evento isquemia cardiovascular e morte; eventos\ncl\u00ednicos adversos (morte de qualquer causa, infarto , AVC e sangramento maior); e qualquer evento de\nsangramento. <\/p>\n\n\n\n
Entre\n23 fevereiro de 2015 a 30 de setembro de 2017, 2240 pacientes foram inscritos\nde 294 centros. Cerca de 2236 pacientes foram randomizados e destes, 1105\n(grupo de monoterapia) e 968 (terapia combinada) completaram todo o seguimento.\nAs caracter\u00edsticas dos pacientes eram similares, com m\u00e9dia de idade de 74 anos.\nEntre os pacientes da terapia combinada, 778 (70,2%) receberam aspirina e 297\n(26,8%) receberam inibidor P2Y12. Devido a um maior risco de morte por qualquer\ncausa no grupo da terapia combinada foi recomendado o t\u00e9rmino precoce do estudo\nem julho de 2018. <\/p>\n\n\n\n
Na\npopula\u00e7\u00e3o modificada de inten\u00e7\u00e3o de tratar, o End-Point prim\u00e1rio de efic\u00e1cia ocorreu\nem 89 (4,14%) pacientes recebendo monoterapia e 121 (5,75%) no grupo da terapia\ncombinada por paciente\/ano (HR 0,72; IC 95%, 0,55-0,95; p<0,001 para n\u00e3o\ninferioridade). Com rela\u00e7\u00e3o ao End-Point de seguran\u00e7a, foi menor no grupo da\nmonoterapia (1,62% vs 2,76% por paciente ano, HR 0,59; IC 95% 0,39-0,89 p=0,01).<\/p>\n\n\n\n
Com rela\u00e7\u00e3o ao End-Point secund\u00e1rio, todas as causas de mortalidade foram mais baixas no grupo que recebeu monoterapia (1,85% vs 3,37%; HR 0,55; IC 95%, 0,38 a 0,81).A combina\u00e7\u00e3o de isquemia cardiovascular ou morte foi mais baixa no grupo da monoterapia (5,37% vs 6,77% por paciente ano; HR 0,80; IC 95% 0,62 a 1,02). Eventos cl\u00ednicos adversos (3,9% vs 6,28%; HR 0,62, IC 95% 0,47 a 0,83) e sangramentos n\u00e3o maior (5,89% vs 10,31%, HR 0,58, IC 95% 0,46 a 0,72) foram mais baixos tamb\u00e9m no grupo da monoterapia. <\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Alguns\nquestionamentos podem ser feitos ao estudo. Um deles \u00e9 a dose do Rivaroxaban,\nque foi de 10 ou 15 mg de acordo com o clearance de creatinina. Essa \u00e9 a dose\naprovada no Jap\u00e3o. Em outros pa\u00edses a dose recomendada \u00e9 de 20 mg. Com rela\u00e7\u00e3o\na escolha do antiplaquet\u00e1rio, ficou a crit\u00e9rio do m\u00e9dico assistente o que torna\nincerto se o benef\u00edcio do Rivaroxaban se aplica igualmente nos dois regimes de\ncombina\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n
CONCLUS\u00c3O:<\/p>\n\n\n\n
O AFIRE TRIAL avaliou esquemas antitromb\u00f3ticos em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial e doen\u00e7a arterial coronariana est\u00e1vel mais de um ano ap\u00f3s revasculariza\u00e7\u00e3o ou naqueles com doen\u00e7a coron\u00e1ria comprovada angiograficamente que n\u00e3o requer revasculariza\u00e7\u00e3o. O estudo demonstrou que a monoterapia com Rivaroxaban \u00e9 N\u00c3O INFERIOR a terapia combinada com Rivaroxaban mais terapia antiplaquet\u00e1ria em rela\u00e7\u00e3o a doen\u00e7as cardiovasculares e morte por qualquer causa e SUPERIOR com rela\u00e7\u00e3o a sangramento maior. <\/strong><\/p>\n\n\n\n
REFER\u00caNCIA:<\/p>\n\n\n\n
Yasuda S, kaikita K, AkaoM et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease<\/em>.N Engl J Med 2019<\/strong>. <\/p>\n\n\n\n
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