CHESS TRIAL (The Comparison of High vs. Escalating Shocks)

Começou hoje (31/09) o Congresso da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC 2019) e termina no dia 04/10. Como em eventos anteriores, são apresentados em primeira mão vários estudos e atualização dos Guidelines da sociedade européia. O Arritmed está de olho nos temas envolvendo arritmias e eletrocardiograma e postaremos nas nossas redes. Hoje pela manha foi apresentando o CHESS Trial. Nessa postagem vamos falar sobre esse estudo e apresentar um resumo.

A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias mais prevalentes, sendo considerado um problema de saúde publica. Uma grande questão na abordagem dessa arritmia é qual a carga inicial e de sequência de choques que deve ser realizada quando a decisão for a cardioversão elétrica. Devido a falta de dados de estudos randomizados especificando a energia que deve ser utilizada, os guidelines recomendam baixa energia e aumento de forma escalonada nos choques subsequentes. Algumas abordagens têm sugerido valores mais elevados de choques ou carga de energia fixa. Diante desse contexto, foi realizado esse estudo comparando um valor máximo e fixo dos choques com carga mais baixa e escalonada nos subsequentes.

Foi um estudo prospectivo, randomizado e de superioridade. A definição de Fibrilação atrial persistente foi baseada no Guideline de 2016 da Sociedade Europeia de Cardiologia de Manejo da Fibrilação atrial, ou seja, Fibrilação atrial que dura mais de 7 dias, incluindo episódios terminados por cardioversão com drogas ou por cardioversão por corrente contínua, após 7 dias ou mais. Os critérios de inclusão foram eletrocardiograma com diagnóstico de FA, idade maior ou igual a 18 anos e o paciente ser capaz de assinar o consentimento livre esclarecido. Os critérios de exclusão eram instabilidade hemodinâmica, hipertireoidismo não tratado e gravidez. Conforme as orientações dos Guidelines esses pacientes eram orientados a receber anticoagulação ou realizar um ecocardiograma transesofágico para documentar a ausência de trombos intracardíacos.

Foi realizado uma randomização simples 1:1 gerados por um computador. A randomização se deu em dois grupos:

1. Cardioversão bifásica com valor máximo e fixo (360J – 360J – 360J)
2. Cardioversão bifásica com valores baixos e escalonados (125J – 150J – 200J)

O endpoint primário foi a presença de ritmo sinusal após um minuto da cardioversão. Endpoint secundário foi a eficácia do primeiro choque (Eficácia do choque de 360J x 125J). Desfechos secundários de segurança foram qualquer causa de arritmia detectado em até 04 horas de vigilância, injúria miocárdica medida por troponina de alta sensibilidade, desconforto ou dor na pele 02 horas após a cardioversão e vermelhidão da pele após remoção dos eletrodos.

RESULTADOS

                Um total de 296 pacientes participaram do estudo, entre setembro de 2016 a março de 2019. Dos 276 pacientes randomizados, 129 (47%) ficaram no grupo do choque máximo e fixo e 147 (53%) no grupo do choque baixo e escalonado. Variáveis clínicas não apresentaram diferenças entre os grupos.

Com relação aos Endpoints, o Ritmo sinusal (endpoint primário) ocorreu em 114 de 129 pacientes (88%) no grupo do choque máximo e fixo comparado com 97 de 147 pacientes (66%) no grupo com choques baixos e escalonados (IC 95%  13-32, P<0,001). A presença de ritmo sinusal após o primeiro choque (endpoint secundário), 97 de 129 pacientes (75%) do grupo com choque máximo e fixo comparado com 50 de 147 pacientes (34%)  do grupo do choque baixo e escalonado (IC 95% 30-51, diferença relativa 2,6; IC 95%  1.9-3.6). O ritmo sinusal na alta (04 horas após a cardioversão) foi encontrado em 110 de 129 pacientes (85%) no grupo com choque máximo e 93 dos 147 pacientes (63%) no grupo de energia baixa e escalonada (IC 95% 12-32, diferença relativa 1.4; IC 95% 1,2-1,6). Em resumo, a abordagem com choque máximo reduziu o número total de choques e redução no tempo médio do procedimento. Com relação aos desfechos de segurança, não apresentou diferenças entre os grupos.

Sempre existiu essa discussão de qual seria a escolha ideal da energia inicial da cardioversão e a dos choques subsequentes na fibrilação atrial. O uso da energia máxima no estudo apresentou algumas vantagens como maior grupo de pacientes com melhora dos sintomas, menor necessidade de terapia médica adjuvante (antiarrítmicos) e possivelmente redução de retorno hospitalar para tentativas adicionais de cardioversão.

Algumas limitações que o estudo apresentou: 1) Apenas um centro de estudo; 2) O médico que realizava a cardioversão tinha conhecimento da carga utilizada (não era cego quanto a isso); 3)Os choques foram realizados por um desfibrilador de um único fabricante; 4) Foi incluindo pacientes com fibrilação atrial persistente apenas, não sendo incluindo pacientes com FA de início agudo (mas devido a alta eficácia dos choques com carga máxima sugere que também possa se aplicar nesse grupo).

EM CONCLUSÃO, choques de energia máxima e fixa foram mais eficientes quando comparados com choques de energia baixa e escalonada para cardioversão na fibrilação atrial sem apresentar diferença nos desfechos de segurança.

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REFERENCIA:

Schnidt AS, Lauridsen KG, Torp P, Bach L, Rickers H, Lofgren B. Maximum-fixed energy schocks for cardioverting atrial fibrillation. European Heart Journal (2019) 0, 1-6.

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