Extra Sístole Ventricular – Como identificar sua origem?

A presença de extra sístole ventricular é um achado extremamente comum, surgindo na maioria das vezes em pessoas sadias. A avaliação inicial desses pacientes consiste na história clínica detalhada, exame físico, na investigação de patologias associadas (distúrbios de tireóide, cardiopatias) e análise do eletrocardiograma. Exames como ecocardiograma, teste ergométrico e holter podem ser essenciais para acompanhamento e decisão se o paciente necessita ou não de tratamento da arritmia. As características das extra sístoles como morfologia, localização e quantidade pode indicar a necessidade de exame de imagem como a ressonância nuclear magnética cardíaca.

A ectopia ventricular pode se originar de diversas localizações, sendo mais frequente nos tratos de saída do ventrículo direito e esquerdo. Esses dois locais se relacionam com 80% das extra sístoles idiopáticas.   

Existem diversos algoritmos para localizar a origem da extrasistolia ventricular através do ECG. Uma avaliação básica e inicial é avaliar em V1 e V2 se apresenta padrão de Bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Caso seja positivo, a origem da extra sístole geralmente está localizado no ventrículo direito (pode também ter localização no ventrículo esquerdo). Se ao olhar V1 e V2 apresenta padrão de Bloqueio de Ramo Direito (BDR) a origem da ectopia provável é no ventrículo esquerdo. Próximo passo seria analisar derivações inferiores no plano frontal: D2, D3 e AVF. Se for positivo o QRS nessas derivações (eixo inferior), a ectopia se origina da base do ventrículo. Se for negativo, se origina do ápice cardíaco. De forma geral, padrão de BRE em V1 e V2 associado a eixo inferior no plano frontal (positivo em D2, D3 e AVF) está associado ao padrão mais comum encontrado: Via de Saída do VD ou VE.

Outros critérios que podemos utilizar para auxílio na localização mais específica é através da transição do complexo QRS nas derivações precordiais. A transição é identificada no momento que R>S, modificando gradativamente à medida que vai progredindo por estruturas cardíacas. Encontramos um padrão de BRE com transição tardia (V4 ou V5) se a localização da ectopia é na parede livre da via de saída de VD (VSVD). Isso se modifica progressivamente, com o padrão de BRE com uma transição em V3 ou V4 na região septal da VSVD e localização na cúspide esquerda se a transição é mais precoce (V1 a V2).

Dois outros fatores para avaliar é o plano frontal e a polaridade na derivação VI. Como falado anteriormente, DII, DIII e AVF positivos demonstram eixo inferior (Via de saída de VD e VE). Observando a derivação DI, se a polaridade for negativa com eixo inferior (D2, D3 e AVF positivos) sugere origem mais próxima do ombro esquerdo (VSVD anterosseptal). Se derivação DI for positiva com eixo inferior a localização está mais próxima do ombro direito (cúspide aórtica direita por exemplo).

Na imagem acima é demonstrado as estruturas anatomicas relacionadas a origem das extra sístoles, da região anterior a posterior. Em vermelho são demonstrados a transição do complexo QRS (R>S) que acontece quando a arritmia tem origem na estrutura em questão, de forma geral. Legenda: CCD- cúspide coronária direita; CCE- Cúspide coronária esquerda; CNC- cúspide não coronariana; VM- V. mitral; VIA- veia interventricular anterior; GVC- Grande Veia cardíaca.

O ECG acima é de uma paciente de 28 anos, sexo feminino que queixava-se de forma frequente de palpitações. Realizou holter que apresentou ectopias monomóficas ventriculares frequentes acima de 20%. Após tentativa com medicação para controle da arritmia e dos sintomas sem melhora, foi solicitado estudo eletrofisiológico. Realizado mapeamento eletrofisiológico e eletroanatômico da extra sístole ventricular sendo evidenciado maior precocidade na região da parede septal da via de saída do ventrículo direito. Se utilizarmos o conhecimento passado nessa postagem, ao analisar V1 e V2 apresenta padrão de BRE e D2, D3 e AVF positivos, caracterizando possível origem na via de saída de VD. Observe que a transição ocorre em V4, sugerindo localização septal, conforme confirmado no estudo eletrofisiológico.

Referências

1- Hutchinson MD, Garcia FC. An organized approach to the localization, ma Hutchinson MD, Garcia FC. An organized approach to the localization, mapping na ablation of outflow tract ventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:1189-9 pping na ablation of outflow tract ventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:1189-9

2- Hardy CA, Diertich CO. Extrasístoles Ventriculares. Tratado de Arritmias Cardíacas- Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento. Ed. Atheneu. 2019.