Enquanto o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia acontece o Arritmed vem selecionando artigos/publicações que tenha relacionamento com Arritmologia, que é o nosso foco.
Hoje pela manha (02/09/19) foi apresentado no Congresso do ESC 2019 e publicado no New England Journal of Medicine o AFIRE TRIAL (Atrial Fibrilation and Ischemic events with Rivaroxaban in patiEnts with stable coronary disease). A Postagem de hoje será sobre esse artigo.
Hoje em dia já existem evidências importantes em relação a terapia antitrombótica nos pacientes portadores de fibrilação atrial (FA) e que se submetem a intervenção coronária percutânea. E com relação a doença coronária estável em pacientes com fibrilação atrial? Os dados são limitados em relação a esse contexto.
Sabemos da evidência de que o uso da terapia dupla (inibidor P2Y12 + aspirina) depois da intervenção coronária percutânea reduz o risco de isquemia e evento trombóticos, incluindo trombose de stent, recorrência de infarto do miocárdio e morte cardiovascular. Uma parcela desses pacientes que se submetem a intervenção coronária necessita de anticoagulação a longo tempo (5 a 7%). Um dado estabelecido é que agentes plaquetários associado a anticoagulantes aumentam o risco de sangramento, daí a necessidade de cuidados em relação a esse equilíbrio entre eventos isquêmicos/sangramentos.
Nos últimos anos foram apresentados vários estudos em pacientes com FA que se submeteram a intervenção coronária percutânea com avaliação até 12 meses do procedimento. Os Guidelines a partir desses dados recomendam terapia tripla pelo menor tempo possível e o seguimento com inibidor P2Y12 associado a um anticoagulante oral por 04 a 06 semanas ou até 12 meses em pacientes selecionados. Após 12 meses recomendam o uso da terapia combinada ou em pacientes com fibrilação atrial e doença coronária estável que não necessitou intervenção é recomendado o uso isolado do anticoagulante oral. A grande questão é que esses dados não foram validados por estudos randomizados.
Nesse contexto foi desenvolvido o AFIRE, para avaliar se a monoterapia com Rivaroxaban é NÃO INFERIOR a terapia combinada de Rivaroxaban associado a um agente plaquetário em pacientes com fibrilação atrial e doença coronária estável após período maior que um ano que fez intervenção percutânea ou naqueles que angiograficamente confirmaram doença coronariana e não necessitaram de intervenção.
Foi um estudo multicêntrico, randomizado, realizado no Japão. Homens e mulheres acima de 20 anos com diagnóstico de FA e doença coronariana estável eram inscritos. Apresentavam CHADS2 de pelo menos 01 e tinha que apresentar pelo menos um desses critérios (Critérios de inclusão): História de intervenção coronária percutânea com período superior a um ano; doença coronária estável comprovada angiograficamente com estenose maior ou igual a 50% que não necessitou de revascularização; ou história de Cirurgia cardíaca de revascularização miocárdica superior a um ano. Critérios de exclusão: História de trombose de stent, coexistência de tumor ou hipertensão mal controlada.
A randomização foi realizada aleatoriamente 1:1, divididos em receber monoterapia com Rivaroxaban (10mg 1 vez dia se clearance de creatinina entre 15 a 49 e 15mg 1 vez dia se clearance > 50ml/min) ou combinação de Rivaroxaban com um agente plaquetário (Aspirina ou inibidor P2Y12 de acordo com critério do médico assistente). O período de seguimento planejado era de no mínimo 24 meses e máximo 45 meses.
Com relação aos End-Points:
-End-Point Primário: End-Point primário de eficácia foi a composição de AVC, embolia sistêmica, infarto do miocárdio, angina instável com necessidade revascularização e morte de qualquer causa. End-Point de segurança foi sangramento maior.
-End-Point Secundário: Componente individual do end-point primário; morte de qualquer causa; um composto de evento isquemia cardiovascular e morte; eventos clínicos adversos (morte de qualquer causa, infarto , AVC e sangramento maior); e qualquer evento de sangramento.
Entre 23 fevereiro de 2015 a 30 de setembro de 2017, 2240 pacientes foram inscritos de 294 centros. Cerca de 2236 pacientes foram randomizados e destes, 1105 (grupo de monoterapia) e 968 (terapia combinada) completaram todo o seguimento. As características dos pacientes eram similares, com média de idade de 74 anos. Entre os pacientes da terapia combinada, 778 (70,2%) receberam aspirina e 297 (26,8%) receberam inibidor P2Y12. Devido a um maior risco de morte por qualquer causa no grupo da terapia combinada foi recomendado o término precoce do estudo em julho de 2018.
Na população modificada de intenção de tratar, o End-Point primário de eficácia ocorreu em 89 (4,14%) pacientes recebendo monoterapia e 121 (5,75%) no grupo da terapia combinada por paciente/ano (HR 0,72; IC 95%, 0,55-0,95; p<0,001 para não inferioridade). Com relação ao End-Point de segurança, foi menor no grupo da monoterapia (1,62% vs 2,76% por paciente ano, HR 0,59; IC 95% 0,39-0,89 p=0,01).
Com relação ao End-Point secundário, todas as causas de mortalidade foram mais baixas no grupo que recebeu monoterapia (1,85% vs 3,37%; HR 0,55; IC 95%, 0,38 a 0,81).A combinação de isquemia cardiovascular ou morte foi mais baixa no grupo da monoterapia (5,37% vs 6,77% por paciente ano; HR 0,80; IC 95% 0,62 a 1,02). Eventos clínicos adversos (3,9% vs 6,28%; HR 0,62, IC 95% 0,47 a 0,83) e sangramentos não maior (5,89% vs 10,31%, HR 0,58, IC 95% 0,46 a 0,72) foram mais baixos também no grupo da monoterapia.
Alguns questionamentos podem ser feitos ao estudo. Um deles é a dose do Rivaroxaban, que foi de 10 ou 15 mg de acordo com o clearance de creatinina. Essa é a dose aprovada no Japão. Em outros países a dose recomendada é de 20 mg. Com relação a escolha do antiplaquetário, ficou a critério do médico assistente o que torna incerto se o benefício do Rivaroxaban se aplica igualmente nos dois regimes de combinação.
CONCLUSÃO:
O AFIRE TRIAL avaliou esquemas antitrombóticos em pacientes com fibrilação atrial e doença arterial coronariana estável mais de um ano após revascularização ou naqueles com doença coronária comprovada angiograficamente que não requer revascularização. O estudo demonstrou que a monoterapia com Rivaroxaban é NÃO INFERIOR a terapia combinada com Rivaroxaban mais terapia antiplaquetária em relação a doenças cardiovasculares e morte por qualquer causa e SUPERIOR com relação a sangramento maior.
REFERÊNCIA:
Yasuda S, kaikita K, AkaoM et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease.N Engl J Med 2019.
DOI: 10.1056/NEJMoa1904143